Fotobiomodulação na Osteonecrose dos Maxilares Associada a Medicamentos: Angiogênese e Reparo Alveolar

A osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos constitui uma complicação óssea severa e de difícil resolução decorrente do uso prolongado de agentes antirreabsortivos e antiangiogênicos. Pacientes oncológicos e com osteoporose severa tratados com bisfosfonatos nitrogenados intravenosos potentes, como o ácido zoledrônico, ou anticorpos monoclonais inibidores de RANKL, como o denosumabe, sofrem desregulação acentuada da remodelação óssea. Esses fármacos induzem apoptose maciça de osteoclastos, paralisam a renovação óssea e impedem a proliferação de células endoteliais, transformando o osso alveolar em um tecido hipovascular e hipocelular. Diante de traumas cirúrgicos simples, como exodontias, ou lesões de próteses mal adaptadas, a mucosa gengival rompe-se e expõe osso cortical necrótico que não cicatriza espontaneamente. Condutas conservadoras restritas a antibióticos orais e bochechos antissépticos raramente promovem o fechamento da ferida, enquanto intervenções cirúrgicas agressivas com brocas convencionais costumam estender a necrose óssea. A fotobiomodulação a laser no espectro vermelho e infravermelho próximo entrega estímulos biofísicos que restabelecem a angiogênese microvascular, ativam fatores de crescimento e viabilizam o recobrimento mucoso sobre o osso exposto.

Mecanismos Fisiopatológicos da Toxicidade Antirreabsortiva

A suscetibilidade exclusiva dos ossos maxilares à necrose medicamentosa decorre da alta taxa de renovação óssea alveolar e do contato constante com o biofilme bacteriano bucal. Os bisfosfonatos intravenosos ligam-se com forte afinidade aos cristais de hidroxiapatita, permanecendo na matriz mineral por anos. Quando os osteoclastos realizam a reabsorção, eles absorvem as moléculas do medicamento, que inibem a enzima farnesil pirofosfato sintase na via do mevalonato. Esse bloqueio enzimático impede a função celular normal e desencadeia a morte programada dos osteoclastos.

Sem osteoclastos funcionais, a remodelação biológica do osso alveolar é paralisada. Microfraturas induzidas pelo impacto mastigatório diário acumulam-se no tecido ósseo cortical sem que haja reparo tecidual. Simultaneamente, as medicações exercem ação antiangiogênica direta, inibindo o fator endotelial vascular. O osso torna-se isquêmico e vulnerável. Uma vez rompida a barreira epitelial da gengiva, o osso exposto sofre colonização agressiva por bactérias anaeróbias e Actinomyces, gerando supuração crônica, dor neuropática, fístulas extraorais e risco de fraturas mandibulares patológicas.

Bioestimulação Fotônica da Angiogênese Microvascular

O desafio central no tratamento da osteonecrose consiste em restabelecer a microcirculação sanguínea no osso desvitalizado e na mucosa circundante. A fotobiomodulação reverte o bloqueio antiangiogênico farmacológico por meio da absorção de fótons na cadeia respiratória mitocondrial. A irradiação com comprimentos de onda de 660 nm e 808 nm ativa a citocromo c oxidase nas células endoteliais viáveis, acelerando a produção de adenosina trifosfato e gerando pulsos fisiológicos de espécies reativas de oxigênio.

Essa ativação celular estimula a expressão gênica e a liberação local do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e do fator de crescimento fibroblástico básico (bFGF). Análises histológicas comprovam que os tecidos tratados com laser exibem brotamento capilar evidente, migração endotelial ativa e expressivo aumento na densidade vascular funcional. Ao reativar o fluxo sanguíneo colateral nas bordas da lesão necrótica, a luz laser entrega oxigênio, monócitos de defesa e nutrientes essenciais para a cicatrização dos tecidos moles bucais.

Ativação Celular de Osteoblastos e Cicatrização Mucosa

Além de revascularizar a área lesionada, a fotobiomodulação atua diretamente sobre as células reparadoras do leito alveolar. Os fótons no espectro infravermelho próximo atravessam a cortical óssea, alcançando pré-osteoblastos e células-tronco mesenquimais do periósteo. O estímulo fotônico eleva a expressão do fator de transcrição Runx2 e amplifica a secreção de fosfatase alcalina, acelerando a deposição de matriz colágena osteoide nas bordas viáveis do defeito.

Paralelamente, o laser vermelho a 660 nanômetros estimula queratinócitos e fibroblastos da lâmina própria da mucosa adjacente. O tratamento acelera a divisão celular, melhora a síntese de colágeno tipo um e impulsiona a migração epitelial sobre o leito de granulação vascularizado. Essa resposta coordenada cria um tecido de granulação espesso que recobre gradativamente a superfície do osso exposto, fechando a comunicação oral e isolando o tecido ósseo contra a contaminação microbiana externa.

Protocolos de Aplicação Clínica e Abordagem Cirúrgica com Laser

A condução do tratamento deve seguir a classificação de estágios clínicos da Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilofaciais. No Estágio 0 (sem osso exposto, mas com dor e alterações radiográficas) e no Estágio 1 (osso necrótico exposto assintomático sem supuração), a fotobiomodulação é empregada como terapia primária não invasiva. A aplicação é realizada sem contato físico, entregando densidade de energia de 4 a 6 Joules por centímetro quadrado por ponto com laser infravermelho a 808 nm no osso, complementada por irradiação a 660 nm na borda mucosa.

Nos Estágios 2 (osso exposto com dor, edema e infecção purulenta) e 3 (necrose extensa além dos limites alveolares ou com fístula extraoral), o laser terapêutico é associado à intervenção cirúrgica minimamente invasiva. Utilizam-se lasers de alta potência, como o Er:YAG a 2940 nm sob refrigeração de soro estéril, para remover fragmentos necróticos soltos até atingir leito ósseo viável com sangramento pontual, sem gerar aquecimento térmico deletério. No pós-operatório imediato e nas semanas seguintes, sessões periódicas de fotobiomodulação asseguram o fechamento tecidual completo.

Evidências Clínicas e Taxas de Resolução

Estudos clínicos prospectivos e acompanhamentos longitudinais comprovam que a introdução da fotobiomodulação no manejo da osteonecrose medicamentosa proporciona taxas de cicatrização completa da mucosa entre setenta e cinco e oitenta e cinco por cento dos casos tratados, superando amplamente as terapias medicamentosas isoladas. Os pacientes experimentam redução rápida da dor nas duas primeiras semanas de tratamento, impulsionada pelo controle de citocinas inflamatórias e pela estabilização das membranas nervosas.

Ademais, a terapia a laser viabiliza o tratamento da osteonecrose sem exigir a interrupção das medicações antirreabsortivas oncológicas essenciais para a sobrevida do paciente. Como o laser exerce ação puramente biofísica local sem interferir na farmacocinética sistêmica dos quimioterápicos, o indivíduo mantém a proteção óssea oncológica enquanto cicatriza as lesões bucais com segurança e conforto biológico.

Significado Prático na Odontologia Oncológica Contemporânea

A fotobiomodulação estabelece uma ponte sólida entre a medicina oncológica e a cirurgia odontológica conservadora. Ao restabelecer a microcirculação sanguínea no osso alveolar desvitalizado, o laser converte feridas crônicas em processos regenerativos ativos. O domínio dos parâmetros biofotônicos fornece ao cirurgião-dentista um recurso clínico indispensável para preservar a integridade esquelética e devolver a dignidade funcional aos pacientes em tratamento oncológico.

Referências

• Ruggiero, S. L., et al. (2014). American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw: 2014 update. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 72(10), 1938-1956.
• Vescovi, P., et al. (2012). Nd:YAG and Er:YAG laser-assisted surgical management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a clinical study on 82 patients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, and Oral Radiology, 114(4), 487-494.
• Atasoy, K. T., et al. (2017). Low-level laser therapy in the treatment of medication-related osteonecrosis of the jaw: a systematic review. Photomedicine and Laser Surgery, 35(6), 291-299.
• Scoletta, M., et al. (2010). Low-level laser therapy in bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a literature review. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, 15(4), e566-e571.
• Hamblin, M. R. (2018). Mechanisms and mitochondrial redox signaling in photobiomodulation. Photochemistry and Photobiology, 94(2), 199-212.