A fotobiomodulação atua como adjuvante biofísico de alta relevância no controle da osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos ao estimular a angiogênese microvascular, acelerar a epitelização mucosa e modular o processo inflamatório intramedular. A osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos (MRONJ) configura complicação severa em pacientes tratados com agentes antirreabsortivos potentes como ácido zoledrônico, pamidronato e denosumabe, ou terapias antiangiogênicas prescritas para oncologia e osteoporose severa. A supressão profunda da renovação óssea decorrente da inibição osteoclástica, associada a microtraumas orais ou exodontias convencionais, conduz à exposição de osso necrótico avascular, infecção bacteriana secundária, trajetos fistulosos e dor debilitante. O manejo exclusivamente farmacológico exibe limitações frequentes no fechamento mucoso, enquanto ressecções cirúrgicas agressivas acarretam morbidade expressiva. A incorporação do laser de baixa potência e do desbridamento conservador com laser de Erbium abre caminho terapêutico preservador e altamente previsível.

Fundamentos Biológicos: Angiogênese e Resgate Celular

A sustentação biológica para o emprego da fotobiomodulação (PBM) no tecido ósseo isquêmico baseia-se na superação da hipóxia e na reversão da inibição proliferativa local. Bisfosfonatos nitrogenados induzem toxicidade direta sobre osteoclastos, macrófagos, endotélio e queratinócitos da mucosa. Esse ambiente tóxico inviabiliza o remodelamento ósseo fisiológico e colapsa a microcirculação terminal. A irradiação fotônica nas janelas do vermelho e infravermelho próximo (660 nm a 810 nm) atravessa a mucosa e o osso cortical, alcançando osteócitos e células mesenquimais remanescentes.

Em nível mitocondrial, os fótons são absorvidos pela citocromo c oxidase na cadeia respiratória. Essa fotoativação eleva o potencial de membrana mitocondrial, amplia a síntese de ATP e gera pulsos fisiológicos de espécies reativas de oxigênio. Tais mediadores ativam fatores de transcrição, com destaque para o fator induzido por hipóxia 1-alfa (HIF-1alfa) e o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). A síntese ampliada de VEGF e bFGF induz brotamento capilar a partir das margens viáveis do osso. Adicionalmente, a PBM modula a expressão de RANKL nos osteoblastos, amenizando a supressão química e viabilizando o turnover estrutural.

Estadiamento Clínico e Objetivos Terapêuticos

A conduta clínica é guiada pelo estadiamento da Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilofaciais (AAOMS). O Estágio 0 manifesta-se por odontalgia óssea profunda e esclerose radiográfica, sem osso exposto à inspeção. Nesse estágio, a PBM atua como terapia neurovascular não invasiva, aliviando dores crônicas e contendo a progressão isquêmica.

No Estágio 1, com osso necrótico exposto e assintomático, a PBM visa estimular a migração epitelial sobre os bordos ósseos. No Estágio 2, onde há osso exposto com dor regional, eritema circunvizinho e secreção purulenta, a laserterapia deve ser associada a antibióticos sistêmicos direcionados e à terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) para estancar a supuração. No Estágio 3, com necrose extensa ultrapassando o rebordo alveolar, fístulas cutâneas ou fraturas patológicas, o desbridamento cirúrgico assistido por laser torna-se mandatório, atuando a PBM no preparo do sítio e no pós-operatório imediato.

Angiogênese e Remodelação Óssea por Fotobiomodulação na MRONJ
Mecanismos celulares da fotobiomodulação no infravermelho próximo na MRONJ, demonstrando o estímulo ao VEGF, angiogênese microcapilar e reepitelização mucosa sobre o osso necrótico.

Parâmetros Dosimétricos e Protocolos de Irradiação

A aplicação de densidade energética sobre o leito ósseo desvitalizado requer controle rigoroso de potência e fluência. O protocolo ambulatorial utiliza irradiação combinada. Inicialmente, aplica-se o diodo vermelho (660 nm, emissão contínua, 50 mW, spot de 0,04 cm2) ao longo das margens mucosas para estimular a mitose dos queratinócitos e o fechamento superficial. Emprega-se fluência de 4 J/cm2 por ponto durante 30 a 40 segundos.

Para atingir o compartimento medular cortical profundo e o trajeto do canal mandibular, utiliza-se o diodo infravermelho (808 nm a 830 nm, 100 mW, spot de 0,2 cm2). A ponteira é posicionada em contato com a mucosa periosteal e sobre o osso exposto, em malha pontual com espaçamento de 5 mm. Cada ponto recebe 6 J/cm2. A energia total liberada varia entre 30 e 60 Joules por sessão, segundo a extensão da lesão. O protocolo compreende duas sessões semanais por seis a dez semanas consecutivas. Potências contínuas acima de 200 mW são evitadas para prevenir superaquecimento tecidual e extensão da necrose.

Desbridamento Cirúrgico com Laser de Er:YAG

Quando o sequestro ósseo exige remoção física, o laser de Er:YAG (2940 nm) sobrepuja as brocas rotatórias metálicas. As brocas de alta velocidade causam microfraturas, desprendem resíduos metálicos e geram atrito térmico prejudicial à microcirculação terminal. O Er:YAG atua por microexplosões termo-mecânicas decorrentes do pico de absorção da luz pela água dos tecidos mineralizados.

Com calibração em 200 a 250 mJ por pulso, frequência de 15 a 20 Hz, pulso curto (300 microssegundos) e irrigação com soro estéril (5 a 8 mL/min), o Er:YAG remove o osso necrótico sem carbonização marginal. A eliminação da camada de esfregaço expõe trabéculas ósseas com sangramento ativo, fornecendo o microambiente necessário para migração endotelial e estabilização do coágulo. Após a regularização, a aplicação imediata de PBM no leito antecede a sutura primária sem tensão.

Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana em Fissuras Ósseas

A colonização por espécies de Actinomyces, bastonetes anaeróbios e cocos resistentes agrava a evolução da osteonecrose via secreção de enzimas líticas. Antibióticos sistêmicos encontram dificuldade para atingir concentrações terapêuticas dentro de sequestros avasculares. A aPDT atua como intervenção descontaminante física e localizada.

Aplica-se azul de metileno a 0,01% diretamente nas criptas ósseas e orifícios fistulosos. Após pré-irradiação de três a cinco minutos para incorporação do corante nas bactérias, o campo é irradiado com laser vermelho (660 nm, 100 mW contínuo) por sessenta segundos por sítio. As espécies reativas de oxigênio destroem membranas bacterianas e rompem biofilmes polimicrobianos sem induzir resistência nem danificar fibroblastos adjacentes.

Evidências Clínicas e Conduta Multidisciplinar

Ensaios clínicos randomizados e estudos prospectivos documentam taxas de cicatrização mucosa completa superiores a 75% a 85% em lesões nos estágios 1 e 2 quando a fotobiomodulação e a tecnologia de érbio são combinadas, superando o manejo clínico isolado. Observa-se redução expressiva nos escores de dor já nas primeiras quarenta e oito horas, diminuindo a dependência de analgésicos opioides.

O tratamento exige alinhamento com os oncologistas e reumatologistas responsáveis pelo paciente. A interrupção de agentes antirreabsortivos constitui conduta médica individualizada frente ao risco de eventos esqueléticos. Ao cirurgião-dentista cabe oferecer suporte bioenergético ao osso, proteger remanescentes corticais e eliminar focos infecciosos com mínima morbidade, assegurando estabilidade clínica duradoura.

Referências

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